În ultimele luni am ascultat zeci de mărturisiri ale pacienților sau ale aparținătorilor foștilor pacienți (pentru că pacienții au decedat) care au trecut prin spitalele arădene. Am triat mult informațiile și cazurile, pentru că unele, din nefericire, nu pot fi acoperite de probe scriptice, spitalele refuzând eliberarea de acte medicale din diverse motive. Ce au însă în comun toate aceste mărturisiri este LIPSA DE EMPATIE A UNOR CADRE MEDICALE. Dincolo de neajunsurile materiale din sistem, pe care le acceptăm și le compensăm fiecare după puteri, stă un alt balaur gata să înghită tot ce prinde: calitatea profesională și umană a unor cadre medicale, dublată de un haos administrativ și organizatoric care începe în prima secundă de când ești înregistrat ca pacient și până când, dacă ai noroc, ieși pe picioarele tale din spital.
Toate aceste file, dincolo de greșeli medicale ( pe care nu noi trebuie să le interpretăm sau să le dovedim, pentru că vor fi cerute expertize în acest sens, vor fi solicitate exhumări și autopsii) și nume de morți sau nume de pacienți nenorociți de actul medical, ascund lipsa de empatie și caracterul unor cadre medicale. Aceste file:
Da, înțelegem că traversăm o perioadă care ne depășește și ne afectează din toate punctele de vedere, indiferent dacă suntem cadre medicale, pacienți, aparținători sau spectatori. Înțelegem și că numărul de cadre medicale este subdimensionat raportat la numărul de pacienți și că, nu întotdeauna, este posibilă relaționarea umană între cadru medical și pacient astfel încât pacientul să primească și alinare, confort emoțional și explicații firești despre ceea ce i se întâmplă și de ce. Cu toate acestea, nimic nu poate scuza dezumanizarea actului medical.
Deasupra tuturor componentelor actului medical ar trebui să stea ETICA. Etica atât a cadrelor medicale cât și a actului medical în sine
Problemele etice de zi cu zi pot implica:
– Respectarea oamenilor;
– Tratarea oamenilor cu demnitate;
– Tratarea corectă a oamenilor;
– Susținerea alegerilor pacientului,
iar principiul central al eticii medicale moderne este respectul pentru autonomia pacientului și principiul fundamental al consimțământului informat. Toate filele la care făceam referire și care sunt reduse la imaginea din poza de mai sus, au în comun încălcarea tocmai a acestui principiu fundamental. Toate au în comun faptul că unele cadre medicale, de fapt, nici nu-l cunosc și nu l-au aplicat niciodată în cariera lor pentru că, pur și simplu, sistemul din care fac parte le permite asta și, mai mult, le permite inclusiv oricare pacient care nu-și cunoaște drepturile și care niciodată nu și le cere din diverse motive.
Principiile etice – autonomie și consimțământ:
„AUTONOMIA este dreptul unui pacient de a lua o decizie informată și neforţată cu privire la propriul management al sănătății. Dacă acest principiu este ignorat de un medic specialist deoarece acesta crede că o altă decizie ar fi mai bună pentru pacient, atunci se numește paternalism. O decizie autonomă nu ar trebui să fie niciodată respinsă de un medic, dar nu toate deciziile sunt autonome. Pentru ca pacienții să aibă autonomie, ei trebuie să aibă capacitatea de a primi, păstra și repeta informațiile care le sunt furnizate, cu condiția ca informațiile să fie complete și să le fie transmise într-o manieră pe care o pot înțelege.” ( extras din Etica și Etica Medicală)
La nivelul fiecărui spital există elaborat un COD DE ETICĂ care reglementează normele de conduită profesională ale întregului personal. Acesta există și la nivelul Spitalului Județean Arad dar, din păcate, nu se aplică
Obiectivele oricărui Cod de Etică urmăresc să asigure creșterea calității întregii activități a instituției medicale, o bună administrare în realizarea interesului public, precum și eliminarea birocrației și a faptelor de
corupție prin:
– Reglementarea normelor de conduită profesională necesare realizării unor raporturi sociale și profesionale
corespunzătoare creării și menținerii la nivel înalt a prestigiului instituției publice și al personalului;
– Informarea publicului cu privire la conduita profesională la care este îndreptățit să se aștepte din partea
personalului contractual în exercitarea funcției;
– Crearea unui climat de încredere și respect reciproc între pacienți și personalul spitalului.
Principiile care guvernează conduita profesională a personalului medical, într-o logică normală, ar fi următoarele:
-Prioritatea interesului public – principiu conform căruia personalul are îndatorirea de a considera interesul public mai presus decât interesul personal, în exercitarea atribuțiilor funcției;
– Asigurarea egalității de tratament a cetățenilor – principiu conform căruia personalul are îndatorirea de a aplica același regim juridic în situații identice sau similare;
-Profesionalismul – principiu conform căruia personalul are obligația de a îndeplini atribuțiile de serviciu cu
responsabilitate, competență, eficiență, corectitudine și conștiinciozitate;
-Imparțialitatea și nediscriminarea – principiu conform căruia angajații sunt obligați să aibă o atitudine
obiectivă, neutră față de orice interes politic, economic, religios sau de altă natură, în exercitarea atribuțiilor
funcției;
– Integritatea morală – principiu conform căruia personalului îi este interzis să solicite sau să accepte, direct ori indirect, pentru el sau pentru altul, vreun avantaj ori beneficiu moral sau material;
-Libertatea gândirii și a exprimării – principiu conform căruia personalul poate să-și exprime și să-și
fundamenteze opiniile, cu respectarea ordinii de drept și a bunelor moravuri;
– Cinstea si corectitudinea – principiu conform căruia, în exercitarea funcției și în îndeplinirea atribuțiilor de serviciu, personalul trebuie să fie de bună-credință și să acționeze pentru îndeplinirea conformă a atribuțiilor de serviciu;
Toate cazurile analizate de noi în ultimele luni au în comun LIPSA CONSIMȚĂMÂNTULUI PACIENTULUI, consimțământul fiind obligatoriu în actul medical și, tot obligatoriu, trebuie să survină după informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile și beneficiile acestora
„Pentru orice interventie medicala diagnostica sau terapeutica este necesar consimtamantul informat al pacientului ce va fi exprimat in conditiile legii. Consimtamantul va fi dat dupa informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile si beneficiile acestora. In situatia pacientilor minori, incompetenti sau care nu isi pot exprima vointa, consimtamantul va apartine reprezentantilor legali. Daca medicul curant apreciaza ca decizia reprezentantului legal nu este in interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul si a lua decizia. In situatii de urgenta, cand este pusa in pericol viata pacientului, iar acesta nu isi poate exprima vointa si rudele sau reprezentantii legali nu pot fi contactati, consimtamantul este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea acestuia, urmand ca informarea acestuia sa se faca ulterior. Prognosticul grav va fi impartasit pacientului cu prudenta si tact, tinandu-se cont de starea psihica a acestuia. Prognosticul va fi dezvaluit si familiei doar daca pacientul consimte la aceasta. In cazul in care se considera ca dezvaluirea prognosticului va dauna pacientului sau atunci cand acesta nu doreste sa afle, prognosticul poate fi dezvaluit familiei.” ( extras din Codul de Etică al Spitalului Județean Arad).
Adică, în situațiile noastre concrete, sub urgența procedurilor covid, pacienții nu au fost informați „asupra diagnosticului (n. red. li s-a comunicat doar că sunt „pozitiv sars-cov2), prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile si beneficiile acestora”, aparținătorii lor de asemenea (în cazurile în care starea pacientului nu permitea consimțământul) și astfel NU EXISTĂ CONSIMȚĂMÂNTUL pentru „orice intervenție medicală diagnostică sau terapeutică”, încălcându-se în integralitate cel puțin aceste prevederi ale Codului de Etică. În unele situații, există un așa zis consimțământ semnat de pacient, strict o formalitate birocratică, fără a se putea face dovada că acesta a fost informat în prealabil asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile si beneficiile acestora. Mai mult, relaționarea cadrelor medicale care aveau în grijă pacientul cu familia acestuia, a fost fie inexistentă, fie greoaie.
Cu titlu de exemplu de încălcare a Codului de etică și a altor protocoale specifice COVID, stă una dintre situații:
Pacienta B.F (o femeie în vârstă) se prezintă la cortul din incinta SJA în data de 11 noiembrie 2020 cu simptome specifice Sars Cov2. În perioada 11-13 noiembrie este „cazată în cort”, timp în care solicită familiei să-i aducă pături întrucât este foarte frig, hrană și apă. Familia pregătește cele necesare și merge la spital să i le înmâneze. Știind că sunt circuite speciale din cauza Covid, familia abordează un cadru medical, îi spune că pachetul trebuie să ajungă la pacienta B.F și că are rugămintea să i-l înmâneze. Primește un răspuns neașteptat: „mergeți în cortul ăla și lăsați-i pachetul” ( în condițiile în care, parcă, din cauza epidemiei accesul oricărei persoane în incinta spitalului este interzis în zone Covid). Familia merge și-i predă pachetul. În 13 noiembrie este internată pe secția Covid a Spitalului Municipal, iar în 15 noiembrie ajunge pe secția ATI a aceluiași spital, fără a fi intubată, doar cu mască de oxigen. În perioada 15-25 noiembrie rămâne pe secția ATI la Municipal. În perioada 13-25 noiembrie, familia a comunicat ( cu mici excepții, în zile când starea acesteia nu permitea efortul de a vorbi la telefon) cu pacienta. Toată această perioadă, doar pacienta a furnizat familiei informații despre starea sa, niciun cadru medical necontactându-i, decât o singură dată când, în urma dezastrului de la Piatra Neamț, s-au demarat controale ISU la toate spitalele din țară. Cu acest prilej, familia a fost rugată să vină „să-i ia lucrurile personale din salon, că avem control și să nu le vadă”. În acel moment, familia a întrebat dacă, având în vedere regulile, poate intra în spital Covid sau dacă i se pun în sac lucrurile și sunt scoase de cineva de pe secție, și, la fel de șocant pentru familie, i s-a spus „să intre să le ia”.
În urma retestării pacientei, testul acesteia a ieșit negativ, iar familia aștepta externarea. Surprinzător, femeia i-a contactat și le-a spus doar că „mă mută la Județean, nu știu de ce, testul a ieșit negativ” și, din acel moment orice contact telefonic a fost imposibil. Mutarea de la Municipal la Județean (pe secție non-covid) a fost făcută fără ca familia femeii să fie anunțată deși, la internare, femeia a lăsat numerele de telefon ale copiilor, să poată fi contactați dacă este cazul. Familia NU a fost anunțată de acest transfer, nu i s-a spus de ce se impune acest transfer, așadar habar nu avea unde se află femeia și de ce. După câteva zile, prin intervenții și cunoștințe, familia a aflat unde este internată femeia dar nu și de ce. Un aparținător s-a deplasat la Spitalul Județean, a intrat în salonul unde era femeia, a apucat să o vadă și să o liniștească că familia nu a abandonat-o și a încurajat-o să aibă încredere în medici, că e bine îngrijită și va veni acasă (familia are dovada foto, aparținătorul făcând o poză pentru a o arăta familiei). Femeia a fost pe secția non-covid la Spitalul Județean până în 16 decembrie când a decedat. În toată această perioadă, familia nu a fost contactată de niciun cadru medical din spital pentru a i se spune de ce a fost transferată, care era urgența, pentru ce suspiciuni medicale și evaluări este transferată, ce proceduri i s-au aplicat ba, mai mult, familia a aflat neoficial de faptul că la Județean femeia a fost supusă unei intervenții chirurgicale. Cert este că, în 16 decembrie femeia a decedat. Familia a ridicat trupul femeii și a înmormântat-o normal, nefiind înregistrată ca decedat covid. Mai mult, după vreo două zile, când familia se pregătea de slujba de înmormântare, pe numărul de telefon al femeii decedate ( nu pe unul dintre numerele de telefon ale aparținătorilor!) s-a primit un apel de la spital prin care se dorea să o anunțe că a decedat!
Așadar, familia caută răspunsul la următoarele întrebări: 1) De ce a fost transferată femeia de la Municipal la Județean?, 2) De ce nu a fost contactată familia să i se spună de transfer?, 3) Ce intervenție chirurgicală a suferit femeia?, 4) Dacă femeia a fost anunțată de procedurile și intervențiile medicale care urmează a-i fi făcute și dacă și-a exprimat acordul?
Până la cest moment, familia nu a primit dosarul medical al femeii de la Spitalul Județean, astfel cum l-a solicitat în scris.
Toate cazurile la care facem referire, după parcurgerea documentelor din dosarul medical, au în comun următoarele aspecte
1.Pacientul și/sau aparținătorii nu au fost informați asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile și beneficiile acestora, fiindu-le viciat consimțământul
2. Aparținătorii nu au fost informați asupra faptului că pacientul în stare gravă ( care nu-și putea exprima consimțământul) urmează să fie intubat pe secția ATI și nici nu s-a solicitat acordul acestora
3. Pacientul și/sau aparținătorii nu au fost informați că urmează a fi aplicate proceduri medicale invazive cum este de exemplu, introducerea unui cateter central venos și de ce se impune
4.Comunicarea cadru medical- pacient sau comunicarea cadru medical-aparținători a fost fie inexistentă, fie deficitară și lacunară în informații din partea cadrelor medicale
5.Lipsa de empatie a cadrelor medicale în relaționarea cu pacienții și aparținătorii
6. Lipsa consimțământului pacienților ( inclusiv a părintelui/tutorelui legal în cazul minorilor)
7. Atitudinea recalcitrantă a unor cadre medicale atunci când aparținătorii solicitau informații despre pacient și chiar refuzul medicului curant de a vorbi cu aparținătorii și pasarea comunicării către un alt cadru medical
Toate acestea, în ciuda faptului că practica medicală și jurisprudența în obținerea consimțământului la tratament stabilește contrariul astfel cum reiese din acest extras dintr-un articol semnat D. Dermengiu*, C. Curca ( NOTĂ: Prof. Univ. Dr. Curca George Cristian este Șef Disciplină de Medicină Legală și Bioetică, iar D.Dermengiu a fost profesor al Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila din București și Director al Institutului Național de Medicină Legală „ Mina Minovici”, care a realizat peste 140 lucrări științifice din care 4 au fost premiate internațional):
„ Obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific, care ocupa o pozitie centrala in comunicarea si relatia medic-pacient, de altfel prezentata ca norma deontologica fundamentala in principalele coduri medicale, precum Juramantul Hipocratic, Declaratia de la Geneva sau Codul International al Eticii Medicale. In actul medical, se porneste de la consimtamantul implicit, care sta la baza relatiei curente de consult medical exprimat de prezenta implicita a pacientului in cabinetul de consultatie, si se ajunge la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat.
Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice invazive etc., dar si fata de tratamentele medicale agresive (cortizonice, citostatice, antihipertensive etc). […] neinformarea pacientului si neprezentarea unor tratamente alternative, chiar daca inferioare terapeutic, constituie malpractica medicala.
Consimtamantul exprimat trebuie solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura data (de ex., la inceputul internarii pentru tot ce va decurge in acea internare).
Exprimarea in scris a consimtamantului liber exprimat este obligatorie in prezenta martorilor, inainte de orice act medical, si obligatoriu inainte de orice interventie chirurgicala/anestezica/intravenoasa complexa/intraarteriala, etc. Subliniem ca nu am formulat „inainte de orice act medical cu risc”, intrucat in medicina toate actiunile terapeutice au risc (de ex., riscul de moarte subita la prima administrare a furosemidului etc.).
Nimic nu poate fi adaugat in desfasurarea procedurii chirurgicale, fata de acceptul initial luat inainte de operatie; daca o noua procedura chirurgicala, care presupune o schimbare importanta de tactica sau de plan, se decide intraoperator, aceasta nu se poate face decat numai cu un nou acord din partea pacientului, cu exceptia situatiei in care pacientul a decis altfel, chiar cu ocazia primului consimtamant.” și care, printre alte concluzii, afirmă și că „ Sunt total nerecomandate modurile lapidare de precizare a consimtamantului informat pe foaia de observatie, oficializate sub forma unor „stampile”. Este necesar a se face pasul de la „stampile” de consimtamant la „formulare de consimtamant”, pas acoperitor juridic pentru medic si acoperitor in materie civila si din punct de vedere bioetic si pentru pacient.”
…și în ciuda faptului că prin Codul de Etică sunt stabilite principiile pe care cadrele medicale SUNT OBLIGATE să le aplice în exercitarea funcției lor, atât în relația cu pacientul cât și cu aparținătorii acestuia.
Un al optulea punct comun în situațiile la care facem referire, este extrem de grav și denotă starea precară a oricărui spital din România:
pe toate certificatele medicale care constată decesul pacienților apar mențiuni cu privire la infecțiile intraspitalicești – nosocomiale care au fost cauze ale decesului, chiar dacă infecția cu SARS COV2 era una dintre cauze!
Având în vedere considerentele sumare comune (opt la număr) în toate situațiile analizate de noi, nu putem să nu ne întrebăm de ce se acceptă cu atâta lejeritate încălcarea codului etic al cadrelor medicale și încălcarea drepturilor pacientului? De ce familiile care și-au pierdut oameni dragi nu au dreptul măcar să primească niște explicații empatice din partea medicilor pentru a-și găsi liniștea? Toți aparținătorii cu care am stat de vorbă au în comun același lucru și aceeași doleanță: „ înțeleg că a fost în stare gravă, pot accepta că a murit, nu vreau să acuz pe nimeni dar, pentru liniștea mea vreau să aflu de ce? și vreau să nu mă lovesc de un zid când întreb medicii ce s-a întâmplat”.
Așadar, Stimate cadre medicale, stimate conduceri ale spitalelor, chiar este atât de greu să fiți oameni?
Alte aspecte sesizate, nu neapărat secundare, dar care nu sunt comune tuturor sunt și:
-pacienți internați care aveau boli cronice și tratamente pentru acestea de ani de zile, pe durata spitalizării au avut sistat tratamentul, chiar dacă aveau asupra lor medicamentele
-în unele situații s-a dat mită cadrelor medicale (vezi cazul femeii scoasă noaptea să fie văzută de familie)
-în unele situații au fost rugați aparținătorii să cumpere din farmacii anumite medicamente banale pentru că nu se găseau în dotările spitalului
-în unele situații afirmațiile medicilor cu privire la starea pacienților și cu privire la analizele efectuate acestora pe circuitul spitalicesc nu corespund cu cele înscrise în dosarele medicale
-în unele foi de observație ale pacienților există completări și/sau corecturi suspecte, din pix, care ridică suspiciuni
O dovadă vie și în plus a faptului că relaționarea medic-pacient și medic-aparținători este fără dubiu inexistentă, este una exclusiv imorală sau recalcitrantă, o avem din partea unui cadru medical de la ATI Grădiște care, după ce mai multe familii care și-au pierdut oameni dragi în acel spital au căutat răspunsuri, după ce pacienți nenorociți de procedurile medicale au avut curaj să-i pomenească numele (pacient aflat în recuperare post externare, în imposibilitatea de a se deplasa), după ce că nu a avut bunul simț să contacteze familiile celor decedați sau pacienții încă în viață, să aibă o discuție civilizată, să le explice omenește ce s-a întâmplat cu cei dragi lor, a ales să-i acționeze în instanță pentru că, vezi Doamne, i-au afectat imaginea sa profesională.
Suntem curioși dacă acel Consiliu de Etică de la Spitalul Județean Arad are ceva de concluzionat în acest caz.
***
